Patientenverfügung

auch Betreuungsverfügung, Vorsorgevollmacht und Patiententestament
Bitte ausfüllen und alle zutreffenden Kästchen ankreuzen!!!

Als Entscheidungshilfe für den behandelnden Arzt

Ich heiße: _________________________________
und bin geboren am: _________________________________
in: _________________________________
derzeit wohnhaft: _________________________________
Krankenkasse & Nr: _________________________________
Hausarzt: _________________________________

Hiermit erkläre ich aus freiem Willen und im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte, wohlwissend über die Tragweite meiner Entscheidungen, folgende Verfügung:

Dokumentation und Information

Mein Wille ist, daß bei allen medizinischen Maßnahmen jeglicher Art in gleicher Weise wie bei ärztlichen Behandlungen die mir gegenüber bestehende Pflicht erfüllt wird, das Geschehen in einer Dokumentation niederzulegen. Mein Wille ist weiterhin, daß jederzeit sowohl ich als auch meine zuständige Vertrauensperson Gelegenheit bekommen, die Dokumentation des Geschehens einzusehen und Kopien daraus zu fertigen. Dies erstreckt sich auf sämtliche mit der Dokumentation verbundenen Eintragungen, auch auf solche Eintragungen, in denen der Eintragende über seine eigene oder über eine dritte Person etwas offenbart. Aufzeichnungen, bezüglich derer eine Dokumentationspflicht besteht, gehören - nach meinem Willen - zur Dokumentation des Geschehens. Soweit eine Offenbarung von Tatsachen an mich oder meine Vertrauensperson das Persönlichkeitsrecht von anderen Personen verletzen würde, sind diese Tatsachen dennoch an mich oder meine Vertrauensperson zu offenbaren; die dadurch eintretende Persönlichkeitsverletzung hat der Eintragende zu vertreten.

Meine zuständige Vertrauensperson darf jede ihr geeignet erscheinende Information über meine Person einholen. Ihr gegenüber sind alle Personen - natürliche und juristische Personen - von Schweigen oder sonstigen Geheimhaltungspflichten entbunden; diese Personen werden von mir - schon hiermit - zur vollständigen Offenbarung beauftragt. Ich bin damit einverstanden, daß meine Vertrauensperson - nach ihrem Ermessen - jede Person informiert, um Rat fragt oder in meinem Namen beauftragt oder bevollmächtigt. Meine Vertrauensperson schuldet mir lediglich diejenige Verschwiegenheit, die sie nach ihrem freien Ermessen für geboten hält.

Falls die mich behandelnden Ärzte darüber einig sind, daß ich mich möglicherweise in einem unaufhaltsamen Sterbeprozeß befinde,

möchte ich darüber unterrichtet werden, auch wenn dies meinen Gesundheitszustand verschlechtert;
möchte ich nicht darüber unterrichtet werden, wenn dies meinen Gesundheitszustand verschlechtert.

Entscheidungsgewalt und mein Wille

Ich beauftrage meine Vertrauensperson , meinen hier erklärten Willen durchzusetzen, und ich bevollmächtige sie die Maßnahmen zu ergreifen, die sie dafür für geboten hält. Darüberhinaus können Entscheidungen, die ich für meine Person getroffen habe, im engeren oder weiteren Zusammenhang mit medizinischen Maßnahmen eine Bedeutung haben oder bekommen. Soweit solche Entscheidungen von mir hier nicht dargelegt sind, soll meine Vertrauensperson diese meine Entscheidungen durchsetzen. Darüber hinaus können für meine Person Entscheidungen anstehen, die ich noch nicht getroffen habe.

In diesen Fällen ist es Aufgabe meiner Vertrauensperson, an meiner Stelle in meinem Sinne zu entscheiden; meine Vertrauensperson hat dann also meinen sogenannten mutmaßlichen Willen zu erforschen, insbesondere durch Bekanntgabe an Beteiligte festzulegen und durchzusetzen.

Mein Wille ist, daß ich jederzeit Zugang zu Mitteln wie Alkohol, Kaffee, Tee, Baldrian, Nikotin und weiteren üblichen Genußmitteln habe, soweit ich dies wünsche und hier angekreuzt habe. Das gleiche gilt für Vitamine, Mineralien, Aminosäuren und andere Nahrungsergänzungsmittel, sowie Heilkräuter u.a. natürliche Heilmittel.

Mein Wille bezüglich meiner Seele, meines Geistes, meines Körpers, meiner Persönlichkeit und meiner persönlichen Freiheit ist zu beachten auch dann, wenn z.B. aufgrund von Gebrechlichkeitspflegschaft, Vormundschaft oder elterlicher Sorge eine andere Person die sogenannte Personensorge innehat. Die Rechtsgüter, über die ich mit meinem hier erklärten Willen verfüge, sind höchstpersönlich; die Entscheidung insoweit steht allein mir zu; sie ist unabhängig davon, ob ich zivilrechtlich als geschäftsfähig oder strafrechtlich als schuldfähig anzusehen bin. Es genügt die natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit; in unserem Rechtssystem ist genügend klargestellt, was hiermit gemeint ist.

Selbst wenn diese natürliche Einsichts- und Urteilsfähigkeit mir einmal verloren gehen sollte, so soll mein hier niedergelegter Wille als mein sogenannter mutmaßlicher Wille weitergelten.

Zum Thema Therapie

Über geeignete Therapien kann man sich streiten und das wird auch getan. Im Folgenden kreuze ich als Hilfestellung für die Entscheidung zu den Therapieformen an, ob sie mir bei Bedarf zusagen oder nicht. Diese Kreuze stellen meine Willenserklärung diesbezüglich dar:

das erste Kästchen angekreuzt steht für JA, das zweite für unentschieden, das dritte für NEIN:

Medikamente, die auf die Psyche einwirken sollen

Bluttransfusionen

Organtransplantationen

Naturheilkunde

Verfahren nach L. Ron Hubbard (Auditing, Assists)

Orthomolekulare Medizin (Vitamin- und andere Nährstoffergänzungen)

Pflanzenheilkunde

Akupunktur

Homöopathie

Handauflegen, Besprechungen u.a. spirituelle Therapien

Bioresonanzmethode (Mora oder Bicom)

Herzchirurgie

Psychiatrie: Gehirnchirurgie, Schocks, Drogen, Hypnose

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Zum Thema "passive Sterbehilfe"

Solange eine realistische Aussicht auf Erhaltung eines erträglichen Lebens besteht, erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung der angemessenen Möglichkeiten. Dagegen wünsche ich, daß lebensverlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn medizinisch eindeutig festgestellt ist, daß ich mich in einem der folgenden Zustände befinde, bei dem jede lebenserhaltende Therapie das Sterben oder Leiden ohne Aussicht auf Besserung verlängern würde:

Es ist ein nicht wieder rückgängig machbarer Sterbeprozeß eingetreten oder

Unzurechnungsfähigkeit, Verlust geistiger Fähigkeiten oder

fortschreitende Demenz, Schwachsinn, Persönlichkeitsverlust, z.B. Alzheimer Typus oder

Es besteht nur eine geringe Aussicht, daß ich mein Bewußtsein (Dauerkoma =Bewußtseinsverlust mit nachweislich schwersten Gehirnschädigungen) wiedererlange oder

Es besteht eine große Wahrscheinlichkeit dafür, daß ich eine dauerhafte Schädigung des Gehirns davontrage, die mir ein personales Dasein nicht mehr erlaubt oder

Es liegt ein medizinischer Zustand vor, wo ich mich bei vollem Bewußtsein vor Zeugen, möglichst schriftlich, entschieden habe, nicht weiter so leben zu wollen.

Wenn ich mich dazu nicht äußern kann, entscheidet meine Vertrauensperson nach Konsultation der Ärzte, ob dieser Zustand eingetroffen ist. Sie hat meinen mutmaßlichen Willen - notfalls auch durch Intuition - zu erforschen und zu ermitteln.

Angenommen, im Falle einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung oder Verletzung ist meine Prognose sehr kritisch, aber nicht eindeutig voraussagbar (d. h. es verbleibt ein Irrtumsrisiko). Ich selbst bin äußerungsunfähig. Wie soll nun vorgegangen werden? Soll ein für den Ernstfall vorsorglich verfügtes Behandlungsverbot verbindlich gelten oder lieber nicht?

Die folgenden üblichen ärztlichen Maßnahmen sollen dann - soweit angekreuzt - erfolgen:

Behandlung und Pflege sollen auf die Linderung von Schmerzen (z.B. Morphium) gerichtet sein, selbst wenn durch die notwendige Schmerzbehandlung eine Lebensverkürzung einhergeht.

Unterlassung bzw. Abstellen von intensivmedizinischen Maßnahmen, belastenden Eingriffen, lebensverlängernder Technik, maschineller Dauerbeatmung (Unterlassung = passive Sterbehilfe), Dialyse.

Unterlassung von Herzmassagen u.a. Maßnahmen nach Herzstillstand.

Unterlassung bzw. Abstellen auch von hochwirksamer Medikation zur Bekämpfung von Herzschwäche oder sonstigem Organversagen.

Nicht-Bekämpfung von sogenannten interkurrenten Krankheiten (d. h. zusätzlich zum Grundleiden hinzutretende Komplikationen), wie z. B. Lungenentzündung, Thrombose usw.

Unterlassung von allopathischen Stärkungsmitteln, Bluttransfusionen.

dagegen weiterhin Gabe von Vitaminen, Mineralien u.a. Mikronährstoffen

Sterbehilfe durch Unterlassung von künstlicher Ernährung, d. h. von Kalorienzufuhr durch Sonden (Nasensonde oder Magenfistel).

Sterbehilfe durch Unterlassung von künstlicher Ernährung, d. h. von Kalorienzufuhr durch Infusionen über die Vene.

Unterlassung auch von künstlicher Flüssigkeitszufuhr (Infusion über die Vene oder durch Sonden), sofern dies rasch zu einem natürlichen Sterben führt.

Ich möchte in Würde und Frieden sterben können, nach Möglichkeit in meiner vertrauten Umgebung.

Ich bitte um menschliche und seelsorgerliche Begleitung durch Seelsorger meiner Kirche und/oder Freunde oder Verwandten.

Organspende nach dem Tod

Nach Eintreten des Todes bin ich mit einer Organentnahme einverstanden, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind: Ich muß deswegen nicht in der Intensivstation sterben und die Organspende kommt erwartungsgemäß einem anderen Patienten zugute.

Mit einer Organspende bin ich nicht einverstanden.

Mit Gewebeentnahmen, die an meinem Leichnam vorgenommen werden, bin ich einverstanden

Einer Sektion (Leichenöffnung) zu Erkenntniszwecken über die Umstände meines Todes stimme ich nicht zu

Ich habe einige Vorstellungen/ Wünsche zu meiner Bestattung (bzgl. Trauerfeier/ Rede/ anonymer Beisetzung): ____________________________________________________________________________________________

Ich habe bereits für meine Bestattung einen Vorsorgeplan/ Bestattungsvertrag o.a. abgeschlossen: ____________________________________________________________________________________________

Meine Betreuungsverfügung

Zu meinen Betreuern oder Vertrauenspersonen berufe ich gemäß § 1901a BGB und insbesondere gemäß § 1896 Abs. 2 Satz 2 BGB die Personen in folgender Rangfolge, die von mir bevollmächtigt sind, im Falle eigener Entscheidungs- und Handlungsunfähigkeit für mich selbständig rechtswirksam handeln können - zum Beispiel in Gesundheits- und Behandlungsfragen und/oder bei der Regelung finanzieller Angelegenheiten.

(voller Name, Geburtsdatum; Adresse usw. kann bei Bedarf weggelassen werden)

1. _________________________________ _________________________________

2. _________________________________ _________________________________

3. _________________________________ _________________________________

4. _________________________________ _________________________________

Die nachfolgende Person ist zuständig, wenn die vorhergehende Person nicht zur Verfügung steht und solange sich dies nicht ändert, obwohl sie von der tätig gewordenen Vertrauensperson sofort und schriftlich zum Tätigwerden aufgefordert worden ist.

 

Neurologische und Psychiatrische Medizin

Ich bin über, Maßnahmen in der Psychiatrie in demjenigen Umfang unterrichtet, der mir für die Bildung meines nachstehend erklärten Willens genügt. Ich benötige keine weitergehende Unterrichtung. Mein nachstehend erklärter Wille soll gelten ganz unabhängig davon, ob andere Personen oder ich selbst den Stand meiner Kenntnisse, auf deren Grundlagen ich meinen Willen gebildet habe, für ungenügend halten.

Eine Anwendung von Psychopharmaka, namentlich von Neuroleptika, und ein Herbeiführen von Schocks wie Elektroschock, Insulinschock, Lobotomie, Frontopolare Leukotomie, Topektomie, usw. verstoßen stets gegen meinen Willen. Für solche Maßnahmen fehlt mein Einverständnis.

Warnung vor strafrechtlichen Konsequenzen

Eine verbreitete psychiatrische Praxis ist: Stimmt der Betroffene den psychiatrisch vorgeschlagenen Maßnahmen zu, so wird er deshalb als geschäftsfähig beurteilt, sein Wille wird respektiert; lehnt er dagegen psychiatrisch vorgeschlagene Maßnahmen ab, so beweist diese Ablehnung, daß der Wille unbeachtlich sei, es fehle die Geschäftsfähigkeit. Verbreitete Praxis ist weiterhin, bei Ablehnung des Betroffenen gegen psychiatrische Maßnahmen auf der Grundlage einer Zustimmung eines Gebrechlichkeitspflegers psychiatrische Maßnahmen durchzuführen. Diese verbreiteten Verfahren sind rechtswidrig.

Wer dies nicht beachtet - sei es als Pfleger, als Psychiater, als Arzt oder auch als Richter - macht sich strafbar und schadenersatzpflichtig auch dann, wenn er sein Vorgehen für rechtmäßig hält. Juristischer Rat, der das geltende Recht zur Zustimmung von sogenannten nichtgeschäftsfähigen Menschen zur Heilbehandlung erarbeitet und berücksichtigt, besagt nämlich, daß deren eigener Wille entscheidet (vgl. Schönke/Schröder, Strafgesetzbuch, Kommentar, § 223, IV. 2. d) aa). Die Entscheidung über Heilbehandlung ist kein Geschäft im Sinne unseres Zivilrechts. Hierauf weise ich hin, weil kein Leser dieser Patientenverfügung sich dann für seine Handlungen damit rechtfertigen kann, er habe diese Rechtslage nicht gekannt. Im Gegenteil, wer diese Rechtslage hiernach nicht erkennt, wird in der Regel als vorsätzlich handelnd zu betrachten sein.

Mein Einverständnis fehlt für jede Maßnahme der Psychiatrie, die unter Verstoß gegen meinen obigen Willen geschieht, auch soweit ich das einzuhaltende Verfahren beschreibe.

Meiner zuständigen Vertrauensperson erteile ich Auftrag und Vollmacht insbesondere auch dazu, strafrechtlich und zivilrechtlich vorzugehen gegen jede Person, die diesen Willen nicht befolgt.

Möglicher Widerruf

Falls ich - tatsächlich oder anscheinend - in Abweichung vom hier dargelegten Willen eine Zustimmung zu psychiatrischen Anwendungen erkläre, mündlich oder schriftlich, gilt diese Zustimmung grundsätzlich nicht; es bleibt beim hier niedergelegten Willen. Erst recht darf es nicht als Zustimmung gewertet werden, wenn ich beispielsweise Psychopharmaka über den Mund einnehme oder in anderer Form davon absehe zu protestieren oder körperliche Gegenwehr zu leisten.

Meine Freiheit zu späteren Änderungen dieses Willens bewahre ich mir. Eine Abänderungserklärung von mir gilt aber nur dann, wenn sie schriftlich in Gegenwart der Vertrauensperson gegeben wird und darin inhaltlich folgendes erklärt wird:

,,Ich will meine bisherige Patientenverfügung abändern. Ich befinde mich zu diesem Zeitpunkt nicht in einer Anstalt gleich welcher Art, in der Psychiater oder Ärzte einen Einfluß auf den Umgang (der Anstalt) mit den Insassen haben oder in der Maßnahmen der angewandten Psychiatrie stattfinden. Niemand anders als ich selbst kann zum Zeitpunkt der Abfassung dieser Änderungserklärung einen Willen, daß ich Psychopharmaka, Schockanwendungen oder sonstige Maßnahmen der Psychiatrie bekommen soll, durchsetzen. Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe in den letzten Wochen keinerlei Psychopharmaka erhalten. Dies trifft zu nach meiner Kenntnis und der Kenntnis der Vertrauensperson, die diese Abänderungserklärung zur Herbeiführung ihrer Gültigkeit neben mir mitunterzeichnet.''

Ein Widerruf ohne Vollbesitz meiner geistigen Kräfte oder unter Psychopharmaka oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung ist der Lage nach unwirksam.

Auf diese Weise erschwere ich eine Änderung meines erklärten Willens im Sinne einer Zustimmung zu psychiatrischen Anwendungen. Die gegenwärtige Praxis macht diese Absicherung erforderlich. Dem entspricht es, daß ich in der umgekehrten Richtung eine Erleichterung bestimme wie folgt:

Falls ich psychiatrischen Anwendungen zugestimmt haben sollte oder zukünftig noch zustimme, kann ich eine solche Zustimmungserklärung jederzeit durch Erklärung gleich in welcher Form - mündlich, fernmündlich, schriftlich - und gleichgültig wem gegenüber erklärt, widerrufen.

 

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(Ort und Datum) (Unterschrift Patient)

Bestätigungserklärung:

Bei der Leistung der vorstehenden Unterschrift war ich anwesend. Im Wege des persönlichen Gesprächs habe ich mich vergewissert, daß jeder hier erklärte Punkt dem Willen des Erklärenden entspricht und er sich ein nach ausführlicher Information ein differenziertes Urteil zu diesen Fragen gebildet hat.

Hiermit bezeuge ich, daß der Erklärende diesen Willen im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte und unabhängig von Einflüssen Dritter unterschrieben hat.

 

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(Ort und Datum) (Unterschrift Zeuge)

Voller Name und Geburtsdatum u. Ort, Adresse der bei der Erklärung anwesenden Person:

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Eine notarielle Beglaubigung dieser Patientenverfügung ist nicht erforderlich, aber man kann im Abstand von ein bis zwei Jahren durch die eigene Unterschrift bestätigen, daß diese Verfügung nach wie vor dem Willen entspricht. Dies ist keine Voraussetzung für die Wirksamkeit der Verfügung, sondern nur zur Bekräftigung gedacht. Dafür sind die folgenden Zeilen vorgesehen:

 

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(Ort und Datum) (Unterschrift Patient)

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(Ort und Datum) (Unterschrift Patient)

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(Ort und Datum) (Unterschrift Patient)

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(Ort und Datum) (Unterschrift Patient)

 

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(Ort und Datum) (Unterschrift Patient)

 

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(Ort und Datum) (Unterschrift Patient)


Änderungsstand: 03. November 2001 - Copyright © 2001 by Andreas Groß, Schweiz
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